LAWNEWS - Zahnschaden: Unfallbegriff + Kausalität

ATSG 4 und ATSG 43 Abs. 1; UVG 6 Abs. 1

Unfall?
- Ein Stein in einem abgepackten, verzehrfertigen Salat eines Supermarkts überschreitet den Rahmen des Alltäglichen und Üblichen, weshalb der Vorfall als Unfall zu qualifizieren ist.
Kausalitätsabklärung

- Die Kausalität zwischen dem Unfall und der Zahnschädigung ist einer differenzierten Beurteilung zu unterziehen,
  - welche einer umfassende Sachverhaltsabklärung bedarf.

Im Einzelnen:

Leistungspflicht des Unfallversicherers

- Kausalität allgemein
  - Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers setzt voraus, dass zwischen
    - dem schädigenden (Unfall-)Ereignis und
    - dem Zahnleiden nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht.
Einwirkungsvarianten
- Schadenauslösende, traumatische Einwirkung?
  - Eine schadenauslösende traumatische Einwirkung gilt selbst dann leistungsbegründend,
    - wenn der konkrete Zahnschaden auch ohne das versicherte Ereignis früher oder später eingetreten wäre,
      - der Zahnunfall einzig hinsichtlich des Zeitpunkts des Schadeneintritts massgebend war.
- Unfall als Gelegenheits- oder Zufallsursache?
  - Anders würde es sich verhalten, wenn sich mit dem Unfall eine liquide Gelegenheits- oder Zufallsursache realisierte,
    - ohne im Rahmen des Verhältnisses von Ursache und Wirkung eigenständige Bedeutung anzunehmen.
- Ereignis als Teilursache?
  - Einem Unfallereignis kommt deshalb der Charakter einer anspruchsbegründenden Teilursache zu,
    - sofern und soweit das aus der potentiellen pathogenen Gesamtursache resultierende Risiko zuvor nicht in einem Ausmass bestand,
      - welches beliebig auslösender Faktor sein konnte.
- Im Unfallzeitpunkt krankhafter Vorzustand des Zahns mit gleichzeitiger Belastungsunfähigkeit?
  - Bei Zahnschäden mit im Unfallzeitpunkt krankhaftem Vorzustand könnte die adäquate Kausalität nur dann verneint werden,
    - wenn der durch einen krankhaften Vorzustand geschwächte Zahn im gleichen Zeitpunkt einer normalen Belastung nicht standgehalten hätte.
Im konkreten Fall
- Fragestellungen i.c.
  - Das BGer hielt fest,
    - dass sich demnach einerseits die Frage stelle,
      - ob der Unfall die Teilfraktur der Füllung ausgelöst hat,
    - und bejahendenfalls,
      - ob der betroffene Zahn im Zeitpunkt des Unfallereignisses selbst einer normalen Belastung nicht standgehalten hätte.
- Unvollständige Aktenlage
  - Aufgrund einer Beurteilung der medizinischen Aktenlage kam das BGer zum Schluss,
    - dass sich nicht zuverlässig feststellen lasse,
      - ob das Unfallereignis zumindest Teilursache des strittigen Zahnschadens bildete und,
      - ob der Zahn bereits vor dem Unfallereignis derart geschwächt war,
        
        dass er denn auch einer normalen Belastung nicht standgehalten hätte.
- Abklärungspflicht des Versicherers
  - Aufgrund von ATSG 43 Abs. 1 ist es Aufgabe des Versicherers,
    - die notwendigen Abklärungen vorzunehmen,
      - um den rechtserheblichen Sachverhalt feststellen zu können.

Entscheid des Bundesgerichts

Rückweisung der Sache zur Einholung eines medizinischen Gutachtens und neuer Verfügung an den Versicherer.

BGer 8C_125/2023 vom 08.08.2023

Art. 4⁸ ATSG Unfall

Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat.

⁸ Fassung gemäss Anhang Ziff. 2 des BG vom 21. März 2003 (4. IV-Revision), in Kraft seit 1. Jan. 2004 (AS 2003 3837; BBl 2001 3205).

Art. 43 ATSG Abklärung

¹ Der Versicherungsträger prüft die Begehren, nimmt die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte ein. Mündlich erteilte Auskünfte sind schriftlich festzuhalten.

^1bis Der Versicherungsträger bestimmt die Art und den Umfang der notwendigen Abklärungen.³²

² Soweit ärztliche oder fachliche Untersuchungen für die Beurteilung notwendig und zumutbar sind, hat sich die versicherte Person diesen zu unterziehen.

³ Kommen die versicherte Person oder andere Personen, die Leistungen beanspruchen, den Auskunfts- oder Mitwirkungspflichten in unentschuldbarer Weise nicht nach, so kann der Versicherungsträger auf Grund der Akten verfügen oder die Erhebungen einstellen und Nichteintreten beschliessen. Er muss diese Personen vorher schriftlich mahnen und auf die Rechtsfolgen hinweisen; ihnen ist eine angemessene Bedenkzeit einzuräumen.

³² Eingefügt durch Anhang Ziff. 1 des BG vom 19. Juni 2020 (Weiterentwicklung der IV), in Kraft seit 1. Jan. 2022 (AS 2021 705; BBl 2017 2535).

Zweiter Titel: Gegenstand der Versicherung

Art. 6 UVG Allgemeines

¹ Soweit dieses Gesetz nichts anderes bestimmt, werden die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt.

² Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei folgenden Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind:

Knochenbrüche;
Verrenkungen von Gelenken;
Meniskusrisse;
Muskelrisse;
Muskelzerrungen;
Sehnenrisse;
Bandläsionen;
Trommelfellverletzungen.²¹

³ Die Versicherung erbringt ihre Leistungen ausserdem für Schädigungen, die dem Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Art. 10).

²¹ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 25. Sept. 2015 (Unfallversicherung und Unfallverhütung), in Kraft seit 1. Jan. 2017 (AS 2016 4375; BBl 2008 5395, 2014 7911).

Weiterführende Informationen

Quelle

LawMedia Redaktionsteam